Intubare o non intubare?questo è il dilemma

C'è una stranissima polemica sul web sull'intubazione nei pazienti covid, in cui gente che neanche sa dove sta la trachea discute di fisiopatologia respiratoria. è un po, come se io domani faccio un post sul Mes, così , senza senso, come se avessi giocato a keyforge con Draghi fino a ieri.

Al di là di queste cose strane il problema è ampiamente discusso tra gli addetti ai lavori e lo è perchè una delle caratteristiche più strane del covid è quella di abbassare spaventosamente l'ossigeno nel sangue in un modo tale che il paziente non lo percepisce. QUando dico spaventosamente intendo dire che se il valore normale di riferimeno per la ventilazione  (detto PaO2/FiO2) è superiore a 400, i pazienti covid arrivano tranquillamente a 65. Diciamo che questo è un limite, ma in media quelli che arrivano da noi hanno valori inferiori a 150. 

Ti trovi a letto di uno , perfettamente vigile e cosciente, che spippola sul telefonino,  con le labbra blu e ti chiede "allora come sto andando dottoressa?" e tu hai in mano il foglietto dell'emogasanalisi (analisi dei gas respiratori nel sangue arterioso) con dei numeri che fino a marzo avresti creduto incompatibili con la vita e sorridendo rispondi "eh, insomma, non male, eh...faccia dei bei respiri..." mentre nella tua testa ti chiedi: devo intubarlo?

eh sì, perchè questa condizione anomala non va avanti all'infinito, ad un certo punto l'equilibrio si spezza e a quel punto il polmone ha finito le sue riserve e anche se lo intubi difficilmente ne uscirà. 

Però noi siamo abituati a intubare gente che non respira, che sta in gasping, che è sudata e marezzata... è contrario ad ogni reazione umana prendere un cristiano che "sta bene" , addormentarlo, sedarlo curarizzarlo e passargli un tubo in gola.

E come al solito, mentre il resto del mondo dice stupidaggini noi dobbiamo decidere, sulla base di quello che sappiamo e di quello che ci diciamo gli uni con gli altri, perchè di certezze , ad oggi non ce ne sono.

Pause di anormalità

 La cosa bella di lavorare in un ospedale grande , una delle tante, è la possibilità, visto che siamo tanti colleghi di avere dei giorni di riposo dal Covid. 

Per tutta la serie di ragioni già ampiamente enumerate nella prima ondata i turni covid sono pesanti e tristi e avere una pausa di "normalità" è necessario almeno per la tenuta fisica, oltre che per quella mentale.

Io ho fatto i primi 15 giorni covid e poi sono tornata alla mia piccola ortopedia, sperduta nella arte più boscosa dell'ospedale e ignorata da tutti con i suoi 8 anestesisti e la sua piccola rianimazione.

lavorare in una sala operatoria normale ai tempi del covid è surreale. 

le liste operatorie sono tagliate alle urgenze e ai tumori e si cerca di rimandare più che si può. Con tutti gli anestesisti impegnati in altro le preospedalizzazioni ritardano e insomma, la scorsa settimana avevamo ua lista pomeridiana che comprendeva due unghie incarnite.

Di solito l'unghia incarnita si fa nella pausa pranzo mentre stanno tutti a mangiare compreso il chirurgo.

queste sono state le due unghie incarnite più seguite della storia anestesiologica:  ci ho parlato a lungo, abbiamo messo l'agocannula, le ho monitorizzate che manco un fegato, sedate,ho fatto il protettore gastrico,l'anibiotico e l'antidolorifico e praticamente ho scritto la cartella su pergamena miniando i capoversi con inchiostri colorati. alle 17.26 eravamo là che guardavamo il muro aspettando le 20....

è stato bellissimo. 

Peccato che la settimana prossima torno al covid.

L' Università

Amputazione di gamba: mentre sto con l'ago nella coscia del paziente, cercando il nervo per addormentarlo, mi si avvicina lo specializzando del primo anno col telefonino all'orecchio. "Scusa, è lo strutturato. Dice tra quanto inizia l'intervento che lui sta a casa e deve venire" 

La mia romanità emerge prepotentemente prima di ogni considerazione sull'educazione: "Me stai a pijà per culo?!" 

lui mi guarda con gli occhioni sgranati "no, ma guarda che abita qua dietro... " balbetta. 

Ho lo stesso sguardo della tigre dei denti a sciabola di fronte al tenero agnellino che sta per sbranare. Quello sguardo di fronte a cui pure mio marito, che pesa 100 chili rincula prudentemente. 

"Gli dico di venire subito, che qua siamo pronti" bela

"Sarà meglio." 

Caro lei quando c'era lui

 Io ormai ho girato un bel po' di ospedali, 3 regioni e due nazioni su due contienti diversi. Ebbene, in ognuno dei posti in cui sono stata tutti dicevano: ehhh, adesso è così, ma avresti dovuto vedere com'era prima! qua quando c'era Tizio le cose erano diverse! allora sì che si lavorava bene!

E non importa se si parlava di ortopedici, chirurghi o ginecologi. In qualunque posto c'era sempre un mitologico prima in cui le cose funzionavano meglio e tutti erano più bravi. 

Mi ricordo quando ero specializzanda, l'infermiere che diceva: ehhhh, qua prima c'era Tarantelli che intubava con una mano sola!!!! mica come voi che non siete capaci! quando c'era lui i pazienti non avevano mai difficoltà!"

E' possibile che tutto fosse meglio 20 anni fa; io però giro per gli ospedali da 20 anni giusti e se penso a quelli che avevo come compagni di università mi ricordo delle belle teste di cazzo. 

Tra miei colleghi di specializzazione ce ne stavano senz'altro alcuni  fuori del comune, ma anche una bella fetta di gente negata che non vorrei mai trovarmi in sala operatoria e altrettanti che s'imboscavano in tutti modi per non lavorare.

E non posso dire che tra queli che ci insegnavano la cosa fosse molto diversa: alcuni erano degli illuminati, ma altri erano gente che quando entrava ti facevi il segno della croce e speravi uscisse velocemente

Il fatto, secondo me è che non cambiano le persone, ma i nostri occhi: ancora mi ricordo la prima ernia inguinale che vidi; la faceva un chirurgo con una bellissima mano. A me , che vedevo per la prima volta il canale inguinale dal vivo in tutta la sua nitidezza anatomica, sembrava un miracolo. Un intervento pazzesco.

La prima. 

Alla duecentesima ernia inguinale, anche se fatta allo stesso modo e magari dallo stesso chirurgo, sul campo neanche ti ci affacci: pensi alla lista della spesa.

E nessun altro chirurgo al mondo, fosse pure Valdoni in persona, ti darà mai quella sensazione di miracolo. Ti sembreranno sempre qualcosa di meno. Avrai sempre la sensazione di aver visto chirurghi migliori, anestesisti migliori, infermieri migliori. 

Però secondo me questo continuo scadimento, questo continuare a ripeterci sempre  che adesso fa tutto schifo e prima era tutto meglio, non fa altro che togliere a noi vecchi la voglia di lavorare bene, e ai giovani la voglia di migliorarsi. Perchè tanto se non sarà mai come Valdoni che studia a fare lo specializzando di chirurgia?

Se tanto non sarò mai come Gattinoni che la studio a fare la ventilazione?

Che soddisfazione c'è a studiare, impegnarsi, spendere il proprio tempo, quando tanto tutti quelli intorno a te dicono che fa tutto schifo e non si potrà mai arrivare ai livelli del passato?

Secondo me, non c'è tanta differenza nella percentuale di persone brave e cattive dell'umanità. C'è una normale variabilità statistica che è la stessa negli ultimi 20 mila anni della nostra specie. La differenza la facciamo noi, cercando di fare il nostro meglio qui ed ora. Perchè parlare del passato non costa nulla, ma lavorare nel presente stanca parecchio.

Seconda ondata

 Eccoli qua, sgradevoli come me li ricordavo. Visti attraverso la plastica degli occhiali, il fastidio al naso e dietro le orecchie della maschera,  valori che sembrano incompatibili con la vita, sempre uguali, sempre gli stessi, giorno dopo giorno, per un numero interminabile di giorni.

Benvenuti nella Seconda Ondata, il posto in cui non volevamo essere, il momento in cui vediamo davanti a noi tutta la salita e nessun piano su cui riposarsi.

Mi ripeto che finirà, che deve finire prima o poi, ma ogni mattina mi sveglio con lo stesso peso sullo stomaco.

un passo alla volta, immagino.

la preospedalizzazione

 Come è intuitivo anche per i più sprovveduti c'è una bella differenza  tra operare un ventenne sportivo di ernia inguinale e fare un trapianto di fegato ad un 80enne diabetico, cardiopatico e insufficiente renale. Questa differenza è opportuno saperla prima di entrare in sala operatoria, e se non si è dotati di poteri paranormali l'unico modo è far fare al paziente una visita  preoperatoria, nota all'ufficio budget come preospedalizzazione.. 

La preospedalizzazione base si compone di: 

1. Elettrocardiogramma, eseguito dall'infermiere e refertato dal cardiologo (diciamo 5 minuti il primo e 15 il secondo), 

2. Esami di laboratorio: prelievo eseguito dall'infermiere (5 minuti) trasporto al laboratorio (dipende dall'ospedale, ma diciamo 5 minuti), posizionamento dei campioni in macchina e avvio della stessa ( 5 minuti) , svolgimento del processo di analisi (all' incirca 2 ore), validazione dei risulati dal medico di laboratorio per garantirne la correttezza (5 minuti)

eventuale:

3. Rx torace refertata dal radiologo (5 minuti di esecuzione, 15 minuti di referto) 

e questo al netto di altri esami necessari (ecocardiogramma, visita cardiologica, prove di funzionalità respiratoria, test cutanei di allergia al lattice...) che hanno un tempo variabile in base alla patologia del paziente.

Tutti questi dati passano quindi nelle mani dell'anestesista, che li raccorda e li integra con quelli raccolti durante l'intervista al paziente (intervista che nel caso del giovane 20enne dura 15 minuti, in quella dell' ottantenne di solito 30) , alla fine del quale al paziente viene spiegato che tipo di anestesia subirà, quali sono i rischi ad essa connessi  più domande varie ed eventuali (fase questa che nel caso di gravide o pazienti logorroici può continuare per un tempo virtualmente infinito)

Fatti i dovuti calcoli, l'ntera procedura non può svolgersi in meno di 3 ore e trenta a paziente. 

Questo per dire che se un paziente deve fare tutto in una giornata , entrando alle 7 esce minimo alle 11 (se è quello giovane, l'altro chiaramente deve essere studiato di più quindi direi mezzogiorno).

Che per il paziente si traduce in 15 minuti di esami e 2 ore e 45 di attesa.

L'alternativa è fargli fare tutti gli esami e mandarlo a casa e poi farlo ritornare per la visita in un secondo momento, facendogli però perdere un ulteriore giorno di lavoro.

Degli ospedali in cui ho lavorato alcuni avevano scelto la prima alternativa, altri la seconda; in entrambi i  casi l'anestesista si trova davanti pazienti scocciatissimi che dicono: 

A:  "Dottoressa, ma possibile che bisogna aspettare così tanto? è tutta la mattina che sono qui! ma non si potrebbero fare le cose e quando è tutto pronto ci richiamate?"

oppure:

B: "dottoressa, però ho dovuto chiedere un altra mattina di permesso per venire qua a parlare con lei che ci ha messo 15 minuti! ma non si poteva fare tutto in un giorno solo?!"

E ogni volta io mi chiedo: cosa cazzo avevi di così più importante da fare che andarti a far vedere, gratuitamente, da gente che ti aprirà come un capretto e ti richiuderà e nel frattempo deve mantenerti in vita?

Quasi quasi a qualcuno glielo chiedo....

Cose che capitano in Toscana

Io quando sono indaffarata, canticchio. 

Non lo so dev'essere una cosa del mio subconscio per sviarmi e alleviare l'ansia, fatto sta che più sono nervosa e concitata più canticchio. Il mio repertorio spazia su qualunque cosa, dalla pubblicità delle tabù degli anni 80 alla musica lirica; mi parte qualunque canzone di cui sento una parola. Se un paziente dice "ahi!" io attacco automaticamente "cielito lindo" (ahi ahi ahi ahi canta y no llores...)

Nella mia carriera ho trovato più di un Infermiere e di un collega col mio stesso tic con cui intrecciare involontari cori polifonici: un bravissimo ortopedico con cui lavoravo che ha la voce uguale, ma davvero uguale a Renato Zero; la sua interpretazione de "Il cielo" sulla protesi d'anca è commovente...

Ieri un paziente mi ha detto : dottoressa sto a digiuno da stamattina quando mi sono svegliato.

Manco a dirlo entro in sala mugolando: questa mattina/mi son svegliato...

È partito immediatamente il coro unito di ferrista e infermiera : o bella ciao/bella ciao/bella ciao ciao ciao! 

Ho alzato gli occhi sorridendo: è bello lavorare in Toscana ❤️